Los adolescentes siempre son tema de examen: acoso en la escuela, rendimiento en el informe PISA, botellón del fin de semana o la amenaza de las drogas. Les juzgan la prensa, los políticos, los profesores, los padres, e incluso los propios compañeros. Sin embargo, hay algo que transcurre a espaldas de todos. Muchos jóvenes sienten dolor emocional y sólo han encontrado una forma de superarlo: la autolesión. En el Reino Unido, con la tasa más alta de autoagresiones de Europa, se están lanzando campañas de concienciación para padres y educadores. En otros países, como España, el problema sigue en la sombra.
Uno de cada 10 ó 15 adolescentes del Reino Unido se hace daño deliberadamente y a escondidas para superar la ansiedad, según el informe Truth Hurts, realizado por el gobierno británico a jóvenes de entre 11 y 25 años. Los que buscan ayuda se encuentran con el ridículo y el desprecio, de ahí que lo lleven en secreto. Por este motivo, se cree que las cifras están infravaloradas. Es decir, que en un aula de 40, puede que haya más de cuatro que se corten, se quemen, se arañen, se muerdan, ... para aliviar su ansiedad, y sin que nadie lo sepa.
«Tenemos la tasa más alta de autolesión de Europa, pero el desconocimiento sobre el asunto es tan abrumador, que las cifras aumentarán a menos que actuemos inmediatamente», dijo Catherine McLoughlin, directora del Truth Hurts. «Es una epidemia oculta de proporciones alarmantes de la que no sabemos prácticamente nada de por qué ocurre y cómo pararla». Según esta especista, se sabe tanto de autolesión ahora como de anorexia hace 20 años.
«Nos faltan datos, pero creemos que está mucho más extendido de lo que parece», dijo a KINDSEIN Janis Whitlock, directora del proyecto de investigación sobre comportamiento autoagresivo de la Cornell University, en Nueva York. «Hay personas estudiando este asunto en Nueva Zelanda, Gran Bretaña, Australia, Alemania, Canadá y Estados Unidos, pero queda mucho por hacer porque el campo de investigación es relativamente reciente». Según Whitlock, no hay ni un departamento en particular en Estados Unidos donde se pueda ir a estudiarlo, sólo individuos aislados que trabajan en este área.
En España, no hay datos al respecto. Sin embargo, los teléfonos de atención al menor sí se encuentran con casos de niños que se autoagreden. «No nos llaman casi nunca por el motivo de la autolesión, pero después de estar un rato hablando con ellos, sí nos cuentan el problema», nos explicó Ana de Andrés, subdirectora del teléfono del menor ANAR (Ayuda a Niños y Adolescentes en Riesgo). «Se tiende a decir que lo hacen para llamar la atención, pero ¿sobre qué? No tiene por qué ser gratuito, algo tiene que estar pasando. Además, estas autolesiones se esconden con muñequeras, con ropa larga en verano,... El tomarlo como algo frívolo puede ser peligroso. Hay que preguntarse ¿por qué?».
La opinión de los adultos
El informe Truth Hurts desvela que el miedo a la reacción de los adultos y los médicos hace que la mayoría de jóvenes no se atreva a buscar ayuda. El motivo es que los adultos tienden a fijarse sólo en la autolesión y no en las causas que se esconden detrás de ese comportamiento.
.... «Tengo amigos que se autolesionan y creo que la clave para trabajar con estos jóvenes es aceptarles, cuidarles e interesarse por su problema... tener la oportunidad de hablar sobre lo que hacen sin que la otra persona esté incómoda o alarmada. Les ayuda mucho leer artículos sobre autolesión y aprender que no son los únicos en el mundo que lo hacen».... Testimonio de Truth Hurts
Un estudio escocés que salió a la luz el pasado febrero reflejaba la opinión de los adultos sobre la autolesión en adolescentes :
— El 41% piensa que es una forma de llamar la atención.
— El 34% piensa que son manipuladores.
— El 56% reconoce que no sabría qué hacer para ayudar a un adolescente que se hace daño.
— El 15% cree que es un intento fallido de suicidio.
Dolor emocional
«Hay muchas ideas equivocadas en torno a la autolesión que llevan al misterio y la incomprensión», dijo Linda Dunion, directora de la campaña escocesa de concienciación See Me. «La autolesión es una señal de dolor emocional y muchos de los que lo hacen lo describen como una forma de estar vivos, aunque demasiado a menudo se confunde con un intento de suicidio».
Según los expertos en el tema, la autolesión es un mecanismo de supervivencia que tienen algunos adolescentes para sobrellevar el trauma psicológico o el dolor emocional. A menudo está relacionado con la incapacidad para expresar sentimientos por temor a entrar en conflicto. Las víctimas suelen pensar que su rabia sería incontrolable y muy destructiva, y expresan su frustración a través de su propio cuerpo.
.... «Me hacía arañazos en los brazos con las llaves. Y sentía el dolor que había estado dentro pero no había sabido cómo comunicar. El dolor físico reemplazaba al dolor emocional. Me aliviaba. Debería haber gritado, simplemente, pero sentía que no merecía ser escuchada».... Carolyn Smith, autora de Cutting it Out
«Son las llamadas más difíciles de entender», dice Ana de Andrés. «Aquellos que nos dicen que no saben por qué lo hacen pero cuando empiezan a cortarse, se les pasa la ansiedad». Según esta psicóloga, la autolesión es algunas veces una forma de rebeldía contra los padres. «Pero es una señal clara de que hay un problema psicológico grave: ansiedad, estrés, angustia,...».
.... «La primera vez que me corté tenía 15 años. Mi vida estaba destrozada por el acoso que sufría en la escuela. La mayoría de las burlas estaban relacionadas con el acné. Durante los cuatro años que pasé en el colegio me llamaban "cara de pizza". No tenía amigos, estaba increíblemente sola, me volvía introvertida, y sólo encontraba consuelo en la soledad de mi propia compañía. (...)Una tarde soleada, poco después de mi 15º cumpleaños, me tumbé en la cama sintiendo una desesperada necesidad de hacer algo, cualquier cosa, para parar el dolor que sentía como un dolor físico en el abdomen. Todavía me pregunto qué me impulsó a hacerlo, pero me encontré con una cuchilla en la mano. Pasé el filo ligeramente por mi muñeca. Sentí como un pequeño escozor y, lentamente, empezaron a aparecer pequeñas burbujas de sangre. Sentí euforia, terror, fascinación y asco. Tuve una subida de adrenalina seguida de una profunda sensación de calma. El caos cesó en mi cabeza. Todo era simple, nada era complicado. Los sentimientos de rabia, odio y confusión habían remitido. Sentí que me habían tranquilizado, adormecido. ».... Escrito por Clare Gerrard, para The Guardian. 28 noviembre 2003.
El Truth Hurts —realizado por la Camelot Foundation y la Mental Health Foundation— revela que la edad media a la que empieza esta conducta es los 12 años. Pero incluso hay niños de cinco y siete años que lo hacen. Y cada año, más de 24.000 jóvenes ingresan en el hospital a causa de una autoagresión. Pero los propios autores del estudio reconocen que estas cifras no son de fiar porque la mayoría de los jóvenes se tratan en casa y no llegan a ir al hospital.
Los especialistas españoles consultados por KINDSEIN nos remitieron a los libros de psiquiatría para que buscásemos el capítulo de la autolesión en determinadas patologías mentales. Fue el caso del doctor César Soutullo, psiquiatra infantil de la Clínica Universitaria de Navarra. La doctora Pilar Gamazo, psiquiatra infantil del mismo centro, dijo: «Vemos muchos adolescentes en la consulta que se autolesionan, es muy común, y puede deberse a muchas patologías, depresión, ansiedad, personalidad límite, retraso mental,... puede haber mil cosas detrás, pero es recomendable que, cuando se detecte, se acuda a un especialista porque, aunque podría ser una tontería, puede ser un primer paso hacia un intento de suicidio».
Según la campaña See Me, sin embargo, lo más recomendable no es arrastrarles inmediatamente al médico sino tomarse antes un tiempo para escucharles, sin juzgarles. En See Me, se recomienda encarecidamente tanto a los jóvenes como a los adultos que escuchen y que dejen de pensar que hablar de los problemas puede empeorar la autolesión.
....«Un amigo se lo contó al director, que dijo que era necesario contárselo a mi madre. Me sentí como si yo no tuviese ninguna voz en lo que estaba pasando y perdí el control. Así que las autolesiones empeoraron. Mi madre estaba alarmada y me obligó a ir al médico al día siguiente. El médico me miró de forma distinta cuando le expliqué para qué estaba allí. Era como si estuviese molestándole o haciéndole perder el tiempo. Miró mi brazo y me dijo que era sólo superficial y que indagaría para ver qué podía hacer conmigo. ».... Testimono de Truth Hurts
Hay muchos motivos que llevan a los adolescentes a cortarse o hacerse daño. En el informe británico se citan: el acoso escolar, no llevarse bien con los padres, el estrés y la preocupación por las notas y los exámenes. También se mencionan: las familias rotas, el dolor por la muerte de un ser querido, o los problemas relacionados con la raza, la cultura, la religión y la baja autoestima.
El control de la propia vida
Según Truth Hurts, una de las cosas que la autolesión ofrece a los jóvenes es el sentimiento de control de algo en sus propias vidas. Temen perderlo si revelan su secreto. De los jóvenes encuestados, aquellos que se atrevieron a hablar con adultos para contarles su problema dijeron que sólo les sirvió para que les arrebatara el control sobre su propia vida y la toma de decisiones. Por ejemplo, no se les preguntó qué servicios o qué tipo de ayuda les parecía más adecuada. Y esa pérdida de control, según reza en el informe, empeoraba la autolesión.
.... «Iba a una escuela en la que mi autolesión se trató muy mal. Hubo una especie de chismorreo entre los profesores y, al final, el director del colegio me dijo que la abandonara. Dijo que yo era una persona encantadora pero que no podía consentir eso en su escuela».... Testimonio del Truth Hurts
La mayoría de los adolescentes que participaron en la encuesta cree que no tiene a nadie con quien hablar de este delicado asunto. Muchos tampoco saben cómo buscar ayuda profesional. Y otros no quieren revelarlo porque creen que podría afectarles en su futuro: «Algunos testimonios de los jóvenes muestran que les preocupa no poder trabajar en profesiones como enseñanza, enfermería o cuidado de niños, porque la gente opina que la gente que se autolesiona es "peligrosa" y no debería permitirse que trabajara con niños», dice el Truth Hurts.
.... «Se lo conté a mi tutor y me dijo que "la próxima vez lo hiciese mejor". Creo que estaba tratando de ser gracioso, pero aquello hizo que dejara de buscar ayuda en el colegio y deseé no habérselo contado al profesor. Él no volvió a mencionarlo».... Testimonio del Truth Hurts
Internet: el peligro del efecto de contagio
Los foros y los chats se han convertido en lugares muy frecuentados por estos jóvenes en busca de ayuda o comprensión.
Un equipo de investigadores de la Universidad de Cornell estudió unos 500 foros de Internet sobre autolesión. El estudio (documento PDF), dirigido por la doctora Janis Whitlock, ha revelado que estos foros ofrecen un lugar seguro para estos adolescentes que se sienten solos y quieren compartir su secreto. La mayoría de los mensajes son de ánimo y suponen un apoyo importante para los jóvenes que se sienten marginados y avergonzados por lo que hacen. Pero también se encuentran mensajes que refuerzan los comportamientos de autolesión y podrían, advierten estos expertos, crear un "efecto de contagio".
«Los foros proporcionan un entorno positivo, ya que un desarrollo emocional y social sano depende de la habilidad de los adolescentes para establecer relaciones de cariño significativas, de sentirse aceptados e integrados en grupos sociales y de establecer intimidad interpersonal», dice Whitlock. «Internet hace posible lo que hasta ahora era imposible. Los jóvenes que hasta ahora nunca se habrían encontrado se están uniendo».
Pero estos foros rara vez están regulados o moderados, y, según los autores, pueden exponer a los jóvenes más vulnerables a una subcultura que normaliza y estimula el comportamiento autolesionante que podría ser adictivo e incluso letal. «Un pequeño porcentaje de los posts reforzaban la parte negativa de este comportamiento, y enseñaba a los niños cómo hacerlo, cómo cortarse mejor o más profundamente o cómo conseguir toda la parafernalia», dijo John Eckenrode, catedrático de desarrollo humano en la Cornell y uno de los autores del trabajo. El estudio se publica en un número especial de este mes de Development Psychology.
En la encuesta del Truth Hurts, los participantes se mostraron preocupados porque algunos foros o sitios web contenían información inútil o engañosa, y se hace hincapié en la necesidad de divulgar los sitios serios y acreditados que proporcionan apoyo e información muy útil para los jóvenes.
....«Tengo 17 años y hace alrededor de un año que empecé a auto-lesionarme. No sé bien como empezó, sólo recuerdo que cuando tenía como 10 años mientras mis padres discutían rompí un vaso y lo pase por mi muñeca. Nunca supe en ese momento porque lo había hecho».... Testimonio hallado en el web de autolesion.com.
..... «...intenté hablar con mis padres, les dije que me sentía muy triste y justo cuando comenzaba a abrirme con ellos mi padre me dijo: "Luego se te pasará" (...) Y mi madre me dijo: "Espérate, que estoy viendo la televisión". Me sentí mas estúpido que nunca. Fui directo a mi habitación. Me encerré, tomé de nuevo el compás, y esta vez las heridas fueron mucho mas profundas que antes, pero aliviaron un poco mi dolor. Entonces simplemente me recosté, y me salieron las lágrimas. Jamás me había sentido tan patético en mi vida».... Testimonio enviado a un foro de Ya.com en el que reza: Si te cortas, te quemas, te golpeas... aquí podrás hablar de ello con normalidad.
Líneas de ayuda telefónica
Los teléfonos de ayuda al menor son una vía fácilmente accesible que proporciona orientación y apoyo de forma confidencial a jóvenes, familiares y amigos. El teléfono ANAR funciona en el Estado español desde 1994. Recibe consultas de niños de todas las edades, y éstas pueden ser totalmente anónimas, según Ana de Andrés. Los niños sólo tienen que decir alguna referencia, aunque sea inventada, para que los psicólogos que contestan al teléfono puedan reconocerles si vuelven a llamar y orientarles para solucionar su problema.
Según de Andrés, desde que los niños han empezado a tener teléfono móvil cada vez reciben consultas de niños más pequeños. Y el 75% de las llamadas son de chicas.
Teléfono ANAR: 900202010
Los góticos
Hay ciertas tribus urbanas que parecen tolerar o favorecer los comportamientos de autolesión. Un ejemplo son los góticos, una subcultura que arrancó en los años 80 a raíz del movimento post-punk y que resurgió a mediados de los años 90. Sus seguidores visten de negro, se blanquean el rostro y lucen iconos como calaveras o cruces.
Unos científicos de la Universidad de Glasgow entrevistaron recientemente a 1258 adolescentes a los 11, 13, 14 y 19 años. De los que se consideraban góticos, el 54% se había autolesionado y el 47% había tratado de suicidarse. Sin embargo, la mayoría de los que se autolesionaron, lo hicieron a los 12 o 13 años y no se hicieron góticos hasta un par de años después. El estudio se publicó el mes pasado en el British Medical Journal.
Técnicas de distracción
La mayoría de los jóvenes consultados para el informe Truth Hurts dijo que tenía alguna técnica para distraerse que le hacía olvidar las ganas de autolesionarse. Las más populares eran:
— Usar un bolígrafo rojo para marcar en lugar de cortar
— Golpear una bolsa de boxeo para liberar la rabia y la frustración
— Ejercicio físico
— Hacer mucho ruido, tanto con intrumentos musicales como golpeando cacerolas
— Escribir los sentimientos negativos en un papel y después hacerlo pedazos
— Escribir un diario
— Hablar con un amigo (no necesariamente sobre autolesión)
— Crear un collage o algún trabajo artístico
— Buscar información en Internet
— Sostener cubitos de hielo en la mano hasta que se derritan
.... «Todavía no alcanzo a comprender por qué empecé a cortarme las muñecas. Tenía 12 años cuando empecé, y estaba muy deprimida, enfadada y sola. Un día, me dí un fuerte golpe accidentalmente en la mano contra la cama y experimenté una repentina sensación de alivio. Después, por algún motivo, decidí cortarme para ver si podía lograr que las buenas sensaciones duraran más.
La primera vez que me corté, a penas hice una marca pero me sentí mejor, así que lo hice de nuevo un par de días más tarde, pero, esa vez, corté más profundamente. Empecé a cortarme una vez a la semana, como media. Me sentía culpable sobre lo que estaba haciendo pero se convirtió en la única forma en la que podía continuar. Realmente quería ayuda; Quería parar pero no sabía a quién podía pedírsela.
Oculté lo que estaba haciendo durante meses, pero un día mi madre vió mis cicatrices. No me sentí aliviada de que lo hubiese descubierto: yo no me cortaba para llamar la atención y la idea de tener que parar me aterrorizaba. Ahora, estoy contenta de que ella lo descubriera porque si no habría continuado. Podría haberme cortado mása profundamente por accidente y haber acabado en el hospital.
Ahora sigo una terapia, y no he vuelto a cortarme desde hace nueve meses. Pero, recientemente, cuando estaba triste, le dí un puñetazo tan fuerte a la pared que mis nudillos sangraron. Dejar la autolesión es mucho más difícil de lo que es empezar. Yo quiero dejarlo pero me cuesta mucho cada día».... Lisa, 13 años. Publicado en The Guardian el 26 de marzo de 2006.
La autolesión en adolescentes es un reto y un serio problema de salud pública que todos los que trabajan en contacto con gente joven deben empezar a tener en cuenta. «Ya es hora de dejar de juzgar y empezar a comprender que la autolesión es una respuesta a problemas subyacentes», dijo Linda Dunion. «El secretismo y la vergüenza deben ser reemplazados por comprensión y apoyo para encontrar formas de averiguar las causas del dolor emocional. Estigmatizar a la gente, especialmente a la gente joven, cuando más ayuda necesita, sólo sirve para empeorar las cosas».
En Gran Bretaña, la Mental Health Foundation va a crear un centro de formación para concienciar a los que trabajan con adolescentes. Y la Camelot Foundation pondrá en marcha un web de referencia sobre autolesión. Es un primer paso.
El informe Truth Hurt se puede descargar gratuitamente en www.selfharmuk.org/
domingo, 7 de noviembre de 2010
jueves, 4 de noviembre de 2010
tlp,¿un trastorno de por vida?
PERSONA-PSI.Dra. Marina AVERBACH Y Luis TESZKIEWICZ.
Gracias a los medios de comunicación, cualquier persona interesada puede saber hoy que muchos diagnósticos, como las adicciones, las psicosis, los Trastornos Bipolares, pueden mejorar con el tratamiento pero que, al menos con los métodos de los que disponemos hasta el presente, no son trastornos curables, esto es, que quien los padece y sus familias tienen que aprender a convivir con el trastorno. Muchos pacientes diagnosticados de TLP se preguntan si ellos se encuentran en el mismo caso.
En realidad, en muchos casos de TLP y luego de un tiempo variable de tratamiento, nos vemos forzados a modificar la presunción diagnóstica, y no siempre porque ese diagnóstico haya sido erróneo. No es infrecuente que, una vez resueltos los síntomas más acuciantes y reducida la ansiedad que éstos conllevan, emerjan otros cuadros subyacentes, enmascarados hasta entonces por la tempestad sintomática. Circunstancia que se ve confirmada por el hecho de que el TLP es un trastorno de juventud, que suele mejorar con los años y que, en general, no se prolonga más allá de la 3ª o 4ª década de vida. Para mostrar lo que queremos decir recurriremos a un par de ejemplos clínicos.
Por razones de discreción no daremos nombres reales ni datos precisos, por lo que necesitaremos de la confianza del lector para aceptar nuestras conclusiones.
José tiene 24 años, no estudia ni trabaja y se pasa el día viendo TV sumido en sus propias ensoñaciones. A los 15 años tuvo una crisis diagnosticada como psicosis tóxica por cannabis. Desde entonces ha padecido sentimientos de vacío e insatisfacción de los que pretende escapar imaginando planes irrealizables, que ni siquiera se esfuerza por llevar a la práctica. Reacciona a la frustración con consumo excesivo de diversas drogas, estallidos emocionales, arranques de ira extrema y conductas violentas que, en forma cíclica, provocan intervenciones policiales e ingresos psiquiátricos.
Cuando se calma recibe el alta y el ciclo recomienza. Los padres atribuyen la mayor parte de las dificultades de José al consumo de drogas, por lo que ha sido sometido ha distintos tratamientos de desintoxicación sin ningún resultado. Sus síntomas coinciden con los del TLP: relaciones personales inestables, impulsividad, inestabilidad afectiva, respuesta agresiva a la frustración, ira inapropiada, trastornos de identidad, sentimientos crónicos de vacío, incapacidad de planificación. Todas las terapias intentadas hasta el momento han sido infructuosas y ésta tampoco parece ser muy prometedora, ya que él no parece dispuesto a colaborar, sólo viene forzado por los padres que, naturalmente, están desesperados. José se considera diferente, pero no enfermo, “los enfermos son mis padres, que no me dejan vivir mi vida”. La culpa de su falta de logros es siempre de los otros, preferentemente de sus padres.
Ciertas características de su personalidad (verborrea, aceleración del habla, expresión mediante metáforas no siempre comprensibles para el interlocutor, megalomanía) nos llevan a modificar su medicación, recurriendo al Litio, un estabilizante del estado del ánimo especialmente indicado en los Trastornos Bipolares. Al mismo tiempo, en una entrevista familiar se establece un acuerdo: José volverá a vivir con sus padres, éstos no lo ingresarán ni forzarán a un tratamiento hospitalario de desintoxicación que él rechaza y dejarán de presionarlo durante un tiempo con el estudio o el trabajo para dar un espacio a su terapia y a que él mismo se haga responsable de su situación., a cambio José se compromete a intentar facilitar la convivencia, cumplir ciertas normas mínimas, dejar de consumir drogas y someterse a controles toxicológicos regulares para demostrar que cumple con su parte del acuerdo (algo ha lo que se había negado hasta el momento).
El cambio es espectacular. José se muestra menos agresivo y con un humor más estable. Aumenta su capacidad reflexiva, reconoce la irrealidad de sus fantasías y la carencia de todo plan para llevarlas a cabo, toma conciencia de que ha vivido en una nube, empieza a buscar una formación profesional que se adecue tanto a sus preferencias como a la realidad. Claro que esta toma de consciencia no es sin sufrimiento: emergen una angustia, tristeza y sentimientos de culpa que hasta el momento no se habían manifestado.
María, 38 años, tiene una larga trayectoria como paciente psiquiátrica y psicoterpéutica, en algunos casos con profesionales reconocidos y de probada capacidad. Ha sido diagnosticada ya hace años como TLP y es así como se presenta. Y efectivamente cumple, y hasta en exceso, los criterios diagnósticos del DSM (7 sobre 5 requeridos):
1º- Relaciones personales inestables con alternancia de idealización y desvalorización.
2º- Impulsividad.
3º- Inestabilidad afectiva con alternancia de alegría, tristeza e irritabilidad.
4º- Ira inapropiada que da lugar a frecuentes discusiones y peleas.
5º- Trastornos de identidad con errónea percepción de sí misma y sus deseos.
6º- Sentimiento crónico de vacío.
7º- Esfuerzos por evitarlo, tan titánicos como ineficaces.).
Su trastorno es diagnosticable como TLP también según los criterios del IEC (6 sobre 3 requeridos para el diagnóstico):
* 1-Impulsividad.
* 2-Ánimo inestable.
* 3-Incapacidad de planificación.
* 4-Respuesta agresiva, o autoagresiva, a la frustración.
* 5-Alteración de la imagen de sí misma y sus deseos.
* 6-Relaciones tan intensas como inestables)
Su síntoma más manifiesto o, al menos, el que ella misma nos ofrece como tal, es la impulsividad y promiscuidad sexual, por las que ella se califica de zorra y otros epítetos igualmente denigratorios. Lo primero que le señalamos es que la consulta no es un confesionario y que no vamos a juzgar moralmente su conducta sexual.
Emerge entonces el carácter compulsivo e insatisfactorio de su vida sexual: no busca en ella amor (o lo busca mal, ya que no lo obtiene) ni placer; se entrega a hombres que la denigran más por impulso que por deseo; puede alcanzar el orgasmo, pero una vez concluida la relación la invaden sentimientos de culpa, vacío y angustia.
Decidimos entonces atender al carácter patológico, sintomático, de una sexualidad que, más allá de su intensidad o frecuencia, la hace infeliz, sin ninguna intención moralizante. Y le pedimos que ella haga lo mismo, y que deje de usar palabras feas para referirse a sí misma. En un tiempo relativamente breve aprende a no responder siempre al deseo del otro, a decir “no” cuando cree que la relación no le resultará satisfactoria, que no la hará más feliz, sobre todo con hombres que no la respeten, que no la reconozcan en su integridad de ser humano. El no responder a su expectativa de condena moral la ayuda a interrumpir un cortocircuito de acting-out y autocastigo (sentimiento de culpa) que conduce fatalmente a un nuevo acting y una nueva culpa, relanzando el ciclo.
Restringida su actividad sexual, no por razones morales sino porque uno debe intentar evitar aquello que no le hace bien, revalorizada por sí misma, María comienza a cuestionar su idealización ambivalente del macho ibérico y su terapia se abre a otros problemas: tendencia al acting, intensa ambivalencia afectiva, reivindicación de una compensación por las injusticias padecidas en la infancia. Deja entonces de cumplir el mínimo de criterios diagnósticos requeridos por el canon y emerge un Trastorno de Personalidad Histriónica, oculto hasta entonces por síntomas más tempestuosos.
Personalmente creo que aún cuando cumplía los criterios diagnósticos del TLP cumplía también con los de un diagnóstico muy anterior de la psiquiatría clásica (tan olvidada y tan útil muchas veces): el de Neurosis Histérica, que parece gozar de peor prensa entre pacientes y familiares que el supuestamente más grave TLP, porque suelen confundir la histeria con la manipulación o con un insulto.
Si el diagnóstico de TLP sirvió en su momento a María para nombrar su malestar y dejar de sentirse un bicho raro, la puesta en cuestión de ese mismo diagnóstico le ha permitido dejar de verse a sí misma como un caso, como una enferma, para comenzar a considerarse como una persona con dificultades psicológicas, primer paso para hacerse responsable de su actitud en la vida y los problemas que esta actitud le produce. Continuamos el tratamiento con antidepresivos y psicoterapia dinámica.
La psicoterapia no es un jardín de rosas ni obra milagros. José y María continúan luchando en sus terapias y sus vidas con sus trastornos, sus síntomas, sus problemas y, de vez en cuando, sufren una recaída. Pero las situaciones han perdido parte de su dramatismo, y esto porque empiezan a vislumbrar que sus trastornos no son una condena a perpetuidad y comienzan a intuir una salida. También para la familia de José ha disminuido la angustia. A la familia de María le resulta más difícil reconocer los progresos logrados por ella, permanecen atados a una imagen ya formada; puede que con el tiempo lleguen a acompañarla, o puede que tenga que seguir sola en este camino. El tiempo lo dirá.
Cada vez llegan más casos a las consultas con síntomas que, en principio, coinciden con el TLP. Creo que como consecuencia de la realidad en que vivimos, con una creciente exigencia de adaptabilidad individual que pone a prueba permanentemente nuestros recursos internos, cada vez llegarán más.
En el cuaderno informativo de ACAI-TPL se los caracteriza, entre otras cosas, por ser “personas, en su mayoría jóvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida”. “Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situación les produce, aferrándose en una relación “quasi-simbólica” con cualquier persona, grupo, sectas y también con la droga, el sexo, el juego, etc.”. “Los que se “enganchan” a las drogas van a parar a centros de toxicómanos, pero “en voz baja” le confiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal”. ¿ Pero no es esto lo que les ocurre a todos o casi todos los jóvenes que se enganchan a las drogas? ¿Las drogas y el alcohol no son siempre un intento fallido de automedicación? , ¿la necesidad de disponer siempre al alcance de la mano de un objeto para evadirse de la angustia?. Esta constatación clínica ha llevado a ciertos psiquiatras de la Ego Psicology americana a postular que todo drogadicto es un bordeline (trastorno límite). Es más, la excelente descripción de ACAI-TLP que podéis encontrar en su web ¿no describe a un cada vez más amplio sector de la juventud occidental y, como consecuencia de la globalización, mundial?.
Como dice Foucault, cada época histórica ha desarrollado sus propias patologías mentales. ¿No será el TLP, y en general los trastornos narcisistas, por complejas causas sociales y psicológicas, un mal característico del tiempo que nos toca vivir? No quiero con esto negar, todo lo contrario, la existencia de patologías individuales y diagnósticos que permiten agruparlos y orientarnos, a condición de que estos diagnósticos no sean compartimentos estancos en los que encerrar a nuestros pacientes y que estemos siempre abiertos a los cambios que se produzcan a lo largo del tratamiento.
Los diagnósticos no son verdades absolutas sino herramientas útiles para nuestro trabajo. Consecuentemente, la categoría por la que debemos evaluarlos es la de su utilidad. ¿Para qué sirve un diagnóstico o una presunción diagnóstica? Para guiarnos a los profesionales en la elección de la medicación más apropiada y en la dirección de la cura terapéutica.
Pero el TLP, a diferencia del trastorno bipolar por ejemplo, carece, al menos por el momento, de una medicación específica (antidepresivos, ansiolíticos, estabilizantes del estado de ánimo e incluso ciertos antipsicóticos pueden usarse dependiendo de los síntomas).
También se han propuesto diversas técnicas psicoterapéuticas específicas para estos trastornos pero, como dice el psiquiatra y psicoanalista norteamericano Harold Searles, que fue el primero en proponer, (en 1965) una terapia específica para los TLP, otros paciente que padecen diferentes trastornos también podrían beneficiarse de estas técnicas. ¿ Para qué les sirve a los paciente y a sus familias? Para poder nombrar lo que les sucede, para encontrar una causa que ordene la situación; para reducir la culpabilización del sujeto, designado ahora como enfermo, padeciendo de una enfermedad reconocida por la ciencia; para reconocerlo como víctima de un trastorno mental y no simple victimario de la familia, su pareja, sus amigos; para generar la expectativa de, una vez hallada la enfermedad, encontrar también su cura.
Pero también puede producir efectos no deseados: desreponsabilizar al sujeto, que ya no se siente responsable de sus actos porque el responsable es el trastorno; encerrar al enfermo en su enfermedad, desconociendo así sus pensamientos, preferencias, deseos, reivindicaciones, que dejan de ser los suyos para ser considerados efectos de su enfermedad.
El diagnóstico que nos ocupa puede tener también otra utilidad, que podríamos llamar institucional: para reunir a pacientes y familias y reclamar en forma conjunta al Estado recursos prometidos por la Reforma Psiquiátrica pero de los que aún hoy carecemos: Terapias de Grupo, Hospitales de Día, Alojamientos para cuando en una situación de crisis se hace necesario separar temporalmente al paciente y su familia, Unidades específicas de Ingresos Breves que no los fuercen a compartir esos ingresos con pacientes psicóticos, algo que puede resultar contraproducente dada la labilidad sintomática de los TLP. De hecho, ya el parlamento de Andalucía está elaborando un proyecto de ley para TLP que puede llegar a ser de utilidad.
Conclusiones:
Muchos pacientes llegan a la consulta ya diagnosticados, o auto diagnosticados, como TLP. La mayoría, no todos, son casos graves por el grave sufrimiento que padece el paciente y el que provoca en su familia; pero suelen ser muy diferentes entre sí.
En muchos casos, aunque no siempre, éste diagnóstico es correcto. Pero no todos los diagnósticos son compartimentos estancos y definitivos. Los TLP, con el tiempo y un tratamiento adecuado, pueden remitir, reduciendo el sufrimiento y dando lugar a la emergencia de otro trastorno subyacente.
Por otro lado, psiquiatras y psicoterapeutas no atendemos casos, ni enfermedades, ni trastornos, sino seres humanos particulares, complejos, no reductibles a ningún diagnóstico. Todo caso es extraordinario porque todo sujeto es único, irrepetible. Pretendemos escuchar a esta persona, ese ser humano concreto, su malestar, partiendo de la premisa de que es un caso excepcional porque es un individuo particular, al que no podremos abarcar con ningún diagnóstico, por más categorías diagnósticas que creemos.
Madrid, 1º de junio de 2.005
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En realidad, en muchos casos de TLP y luego de un tiempo variable de tratamiento, nos vemos forzados a modificar la presunción diagnóstica, y no siempre porque ese diagnóstico haya sido erróneo. No es infrecuente que, una vez resueltos los síntomas más acuciantes y reducida la ansiedad que éstos conllevan, emerjan otros cuadros subyacentes, enmascarados hasta entonces por la tempestad sintomática. Circunstancia que se ve confirmada por el hecho de que el TLP es un trastorno de juventud, que suele mejorar con los años y que, en general, no se prolonga más allá de la 3ª o 4ª década de vida. Para mostrar lo que queremos decir recurriremos a un par de ejemplos clínicos.
Por razones de discreción no daremos nombres reales ni datos precisos, por lo que necesitaremos de la confianza del lector para aceptar nuestras conclusiones.
José tiene 24 años, no estudia ni trabaja y se pasa el día viendo TV sumido en sus propias ensoñaciones. A los 15 años tuvo una crisis diagnosticada como psicosis tóxica por cannabis. Desde entonces ha padecido sentimientos de vacío e insatisfacción de los que pretende escapar imaginando planes irrealizables, que ni siquiera se esfuerza por llevar a la práctica. Reacciona a la frustración con consumo excesivo de diversas drogas, estallidos emocionales, arranques de ira extrema y conductas violentas que, en forma cíclica, provocan intervenciones policiales e ingresos psiquiátricos.
Cuando se calma recibe el alta y el ciclo recomienza. Los padres atribuyen la mayor parte de las dificultades de José al consumo de drogas, por lo que ha sido sometido ha distintos tratamientos de desintoxicación sin ningún resultado. Sus síntomas coinciden con los del TLP: relaciones personales inestables, impulsividad, inestabilidad afectiva, respuesta agresiva a la frustración, ira inapropiada, trastornos de identidad, sentimientos crónicos de vacío, incapacidad de planificación. Todas las terapias intentadas hasta el momento han sido infructuosas y ésta tampoco parece ser muy prometedora, ya que él no parece dispuesto a colaborar, sólo viene forzado por los padres que, naturalmente, están desesperados. José se considera diferente, pero no enfermo, “los enfermos son mis padres, que no me dejan vivir mi vida”. La culpa de su falta de logros es siempre de los otros, preferentemente de sus padres.
Ciertas características de su personalidad (verborrea, aceleración del habla, expresión mediante metáforas no siempre comprensibles para el interlocutor, megalomanía) nos llevan a modificar su medicación, recurriendo al Litio, un estabilizante del estado del ánimo especialmente indicado en los Trastornos Bipolares. Al mismo tiempo, en una entrevista familiar se establece un acuerdo: José volverá a vivir con sus padres, éstos no lo ingresarán ni forzarán a un tratamiento hospitalario de desintoxicación que él rechaza y dejarán de presionarlo durante un tiempo con el estudio o el trabajo para dar un espacio a su terapia y a que él mismo se haga responsable de su situación., a cambio José se compromete a intentar facilitar la convivencia, cumplir ciertas normas mínimas, dejar de consumir drogas y someterse a controles toxicológicos regulares para demostrar que cumple con su parte del acuerdo (algo ha lo que se había negado hasta el momento).
El cambio es espectacular. José se muestra menos agresivo y con un humor más estable. Aumenta su capacidad reflexiva, reconoce la irrealidad de sus fantasías y la carencia de todo plan para llevarlas a cabo, toma conciencia de que ha vivido en una nube, empieza a buscar una formación profesional que se adecue tanto a sus preferencias como a la realidad. Claro que esta toma de consciencia no es sin sufrimiento: emergen una angustia, tristeza y sentimientos de culpa que hasta el momento no se habían manifestado.
María, 38 años, tiene una larga trayectoria como paciente psiquiátrica y psicoterpéutica, en algunos casos con profesionales reconocidos y de probada capacidad. Ha sido diagnosticada ya hace años como TLP y es así como se presenta. Y efectivamente cumple, y hasta en exceso, los criterios diagnósticos del DSM (7 sobre 5 requeridos):
1º- Relaciones personales inestables con alternancia de idealización y desvalorización.
2º- Impulsividad.
3º- Inestabilidad afectiva con alternancia de alegría, tristeza e irritabilidad.
4º- Ira inapropiada que da lugar a frecuentes discusiones y peleas.
5º- Trastornos de identidad con errónea percepción de sí misma y sus deseos.
6º- Sentimiento crónico de vacío.
7º- Esfuerzos por evitarlo, tan titánicos como ineficaces.).
Su trastorno es diagnosticable como TLP también según los criterios del IEC (6 sobre 3 requeridos para el diagnóstico):
* 1-Impulsividad.
* 2-Ánimo inestable.
* 3-Incapacidad de planificación.
* 4-Respuesta agresiva, o autoagresiva, a la frustración.
* 5-Alteración de la imagen de sí misma y sus deseos.
* 6-Relaciones tan intensas como inestables)
Su síntoma más manifiesto o, al menos, el que ella misma nos ofrece como tal, es la impulsividad y promiscuidad sexual, por las que ella se califica de zorra y otros epítetos igualmente denigratorios. Lo primero que le señalamos es que la consulta no es un confesionario y que no vamos a juzgar moralmente su conducta sexual.
Emerge entonces el carácter compulsivo e insatisfactorio de su vida sexual: no busca en ella amor (o lo busca mal, ya que no lo obtiene) ni placer; se entrega a hombres que la denigran más por impulso que por deseo; puede alcanzar el orgasmo, pero una vez concluida la relación la invaden sentimientos de culpa, vacío y angustia.
Decidimos entonces atender al carácter patológico, sintomático, de una sexualidad que, más allá de su intensidad o frecuencia, la hace infeliz, sin ninguna intención moralizante. Y le pedimos que ella haga lo mismo, y que deje de usar palabras feas para referirse a sí misma. En un tiempo relativamente breve aprende a no responder siempre al deseo del otro, a decir “no” cuando cree que la relación no le resultará satisfactoria, que no la hará más feliz, sobre todo con hombres que no la respeten, que no la reconozcan en su integridad de ser humano. El no responder a su expectativa de condena moral la ayuda a interrumpir un cortocircuito de acting-out y autocastigo (sentimiento de culpa) que conduce fatalmente a un nuevo acting y una nueva culpa, relanzando el ciclo.
Restringida su actividad sexual, no por razones morales sino porque uno debe intentar evitar aquello que no le hace bien, revalorizada por sí misma, María comienza a cuestionar su idealización ambivalente del macho ibérico y su terapia se abre a otros problemas: tendencia al acting, intensa ambivalencia afectiva, reivindicación de una compensación por las injusticias padecidas en la infancia. Deja entonces de cumplir el mínimo de criterios diagnósticos requeridos por el canon y emerge un Trastorno de Personalidad Histriónica, oculto hasta entonces por síntomas más tempestuosos.
Personalmente creo que aún cuando cumplía los criterios diagnósticos del TLP cumplía también con los de un diagnóstico muy anterior de la psiquiatría clásica (tan olvidada y tan útil muchas veces): el de Neurosis Histérica, que parece gozar de peor prensa entre pacientes y familiares que el supuestamente más grave TLP, porque suelen confundir la histeria con la manipulación o con un insulto.
Si el diagnóstico de TLP sirvió en su momento a María para nombrar su malestar y dejar de sentirse un bicho raro, la puesta en cuestión de ese mismo diagnóstico le ha permitido dejar de verse a sí misma como un caso, como una enferma, para comenzar a considerarse como una persona con dificultades psicológicas, primer paso para hacerse responsable de su actitud en la vida y los problemas que esta actitud le produce. Continuamos el tratamiento con antidepresivos y psicoterapia dinámica.
La psicoterapia no es un jardín de rosas ni obra milagros. José y María continúan luchando en sus terapias y sus vidas con sus trastornos, sus síntomas, sus problemas y, de vez en cuando, sufren una recaída. Pero las situaciones han perdido parte de su dramatismo, y esto porque empiezan a vislumbrar que sus trastornos no son una condena a perpetuidad y comienzan a intuir una salida. También para la familia de José ha disminuido la angustia. A la familia de María le resulta más difícil reconocer los progresos logrados por ella, permanecen atados a una imagen ya formada; puede que con el tiempo lleguen a acompañarla, o puede que tenga que seguir sola en este camino. El tiempo lo dirá.
Cada vez llegan más casos a las consultas con síntomas que, en principio, coinciden con el TLP. Creo que como consecuencia de la realidad en que vivimos, con una creciente exigencia de adaptabilidad individual que pone a prueba permanentemente nuestros recursos internos, cada vez llegarán más.
En el cuaderno informativo de ACAI-TPL se los caracteriza, entre otras cosas, por ser “personas, en su mayoría jóvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida”. “Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situación les produce, aferrándose en una relación “quasi-simbólica” con cualquier persona, grupo, sectas y también con la droga, el sexo, el juego, etc.”. “Los que se “enganchan” a las drogas van a parar a centros de toxicómanos, pero “en voz baja” le confiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal”. ¿ Pero no es esto lo que les ocurre a todos o casi todos los jóvenes que se enganchan a las drogas? ¿Las drogas y el alcohol no son siempre un intento fallido de automedicación? , ¿la necesidad de disponer siempre al alcance de la mano de un objeto para evadirse de la angustia?. Esta constatación clínica ha llevado a ciertos psiquiatras de la Ego Psicology americana a postular que todo drogadicto es un bordeline (trastorno límite). Es más, la excelente descripción de ACAI-TLP que podéis encontrar en su web ¿no describe a un cada vez más amplio sector de la juventud occidental y, como consecuencia de la globalización, mundial?.
Como dice Foucault, cada época histórica ha desarrollado sus propias patologías mentales. ¿No será el TLP, y en general los trastornos narcisistas, por complejas causas sociales y psicológicas, un mal característico del tiempo que nos toca vivir? No quiero con esto negar, todo lo contrario, la existencia de patologías individuales y diagnósticos que permiten agruparlos y orientarnos, a condición de que estos diagnósticos no sean compartimentos estancos en los que encerrar a nuestros pacientes y que estemos siempre abiertos a los cambios que se produzcan a lo largo del tratamiento.
Los diagnósticos no son verdades absolutas sino herramientas útiles para nuestro trabajo. Consecuentemente, la categoría por la que debemos evaluarlos es la de su utilidad. ¿Para qué sirve un diagnóstico o una presunción diagnóstica? Para guiarnos a los profesionales en la elección de la medicación más apropiada y en la dirección de la cura terapéutica.
Pero el TLP, a diferencia del trastorno bipolar por ejemplo, carece, al menos por el momento, de una medicación específica (antidepresivos, ansiolíticos, estabilizantes del estado de ánimo e incluso ciertos antipsicóticos pueden usarse dependiendo de los síntomas).
También se han propuesto diversas técnicas psicoterapéuticas específicas para estos trastornos pero, como dice el psiquiatra y psicoanalista norteamericano Harold Searles, que fue el primero en proponer, (en 1965) una terapia específica para los TLP, otros paciente que padecen diferentes trastornos también podrían beneficiarse de estas técnicas. ¿ Para qué les sirve a los paciente y a sus familias? Para poder nombrar lo que les sucede, para encontrar una causa que ordene la situación; para reducir la culpabilización del sujeto, designado ahora como enfermo, padeciendo de una enfermedad reconocida por la ciencia; para reconocerlo como víctima de un trastorno mental y no simple victimario de la familia, su pareja, sus amigos; para generar la expectativa de, una vez hallada la enfermedad, encontrar también su cura.
Pero también puede producir efectos no deseados: desreponsabilizar al sujeto, que ya no se siente responsable de sus actos porque el responsable es el trastorno; encerrar al enfermo en su enfermedad, desconociendo así sus pensamientos, preferencias, deseos, reivindicaciones, que dejan de ser los suyos para ser considerados efectos de su enfermedad.
El diagnóstico que nos ocupa puede tener también otra utilidad, que podríamos llamar institucional: para reunir a pacientes y familias y reclamar en forma conjunta al Estado recursos prometidos por la Reforma Psiquiátrica pero de los que aún hoy carecemos: Terapias de Grupo, Hospitales de Día, Alojamientos para cuando en una situación de crisis se hace necesario separar temporalmente al paciente y su familia, Unidades específicas de Ingresos Breves que no los fuercen a compartir esos ingresos con pacientes psicóticos, algo que puede resultar contraproducente dada la labilidad sintomática de los TLP. De hecho, ya el parlamento de Andalucía está elaborando un proyecto de ley para TLP que puede llegar a ser de utilidad.
Conclusiones:
Muchos pacientes llegan a la consulta ya diagnosticados, o auto diagnosticados, como TLP. La mayoría, no todos, son casos graves por el grave sufrimiento que padece el paciente y el que provoca en su familia; pero suelen ser muy diferentes entre sí.
En muchos casos, aunque no siempre, éste diagnóstico es correcto. Pero no todos los diagnósticos son compartimentos estancos y definitivos. Los TLP, con el tiempo y un tratamiento adecuado, pueden remitir, reduciendo el sufrimiento y dando lugar a la emergencia de otro trastorno subyacente.
Por otro lado, psiquiatras y psicoterapeutas no atendemos casos, ni enfermedades, ni trastornos, sino seres humanos particulares, complejos, no reductibles a ningún diagnóstico. Todo caso es extraordinario porque todo sujeto es único, irrepetible. Pretendemos escuchar a esta persona, ese ser humano concreto, su malestar, partiendo de la premisa de que es un caso excepcional porque es un individuo particular, al que no podremos abarcar con ningún diagnóstico, por más categorías diagnósticas que creemos.
Madrid, 1º de junio de 2.005
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